3.2.1病历资料：完全符合江苏省病历书写规范要求及我院病（例）案质量评定标准细则，并能提供各项记录中及时性、完整性等必备项目的自动提醒方式，统计方式等。

1) 基本信息：填写、修改病人的基本信息。其中，有些内容可以直接从HIS系统中读取。

2） 入院记录：可以填写住院病人的入院记录。要求系统可以提供知识库模板、文本模板三种输入模式，方便填写。并能够打印存档。系统应该支持不同科室对应不同的病历样式。

3） 首次病程记录：填写住院病人的首次病程记录。系统提供整体模板功能，方便填写。并能够打印存档。

4） 病程记录：填写住院病人的病程记录。包括病程记录、上级医生查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、出院（死亡）记录、抢救记录、术前小结、手术记录、术前讨论记录、交接班记录、转科（接收）记录、24小时内入院死亡记录等。系统提供模板及知识库帮助功能，方便填写。并能够打印存档，同时支持续打等功能。

5）谈话记录：可以方便地选择输入各种谈话记录内容，并按照需求进行打印输出，要求谈话记录可以交由院方实现方便地动态扩展和修改。系统应该支持不同科室对应不同的谈话记录样式。系统需要确保历史谈话记录的原样输出。

6）会诊资料：申请人员可以在线填写会诊申请，会诊科室人员可以在线查看到会诊病历并进行会诊记录的填写。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。被请求会诊科室应具备实时提醒功能，支持医疗区之间跨区会诊。

7）死亡记录：填写病人的死亡资料（包括死亡记录、死亡讨论）。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

8）出院小结：填写病人的出院小结。绝大多数内容（一般资料、入院时情况、出院时情况、入出院诊断）可以自动从系统中其它地方引入，系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

9）病案首页：按照卫生部门要求，自动从其它地方(HIS或相关系统)带入首页组成项目内容，也可以逐项填写（或修改），并打印存档。

10）完全符合江苏省病历书写标准的各种表单和文书及相关要求。

3.2.2手术麻醉资料

手术：可以进行术前讨论、术前小结、手术同意书、手术记录等内容的编辑，这些内容都需按照医院的要求进行维护，手术同意书内容可以根据特定科室特定手术相对应。

3.2.3护理资料查阅

1) 体温单查阅：可查阅病人的体温单。

2) 特护记录查阅：查阅病人的特护记录单。

3) 特殊科室护理单查阅：支持产科等特殊科室护理单据的调阅查看处理。

4) 护理完整病历查阅。

3.2.4其他

1) 查房：整体查阅病人的病历资料。

2） 病历归档：对已经完成的病历进行归档。

3） 病案查询：查阅出院病人的病案。

4） 密码修改：进行个人登录密码的修改。

5） 体现三级查房制度。

3.2.5辅助功能

1) 待归档：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。

2） 提醒：病历资料填写的提醒。

提供各种查询统计功能，科研教学统计功能(具体包括入院、出院、会诊人次查询，手术人次查询，诊断人次查询，病案归档统计，归档病人明细，异常生命体征查询，在院病人分布查询，手术人次查询、死亡病人查询)。

3.3住院护士工作站

3.3.1 基本工作

1) 基本信息：从HIS系统中读取、修改病人的基本信息。

2) 住院管理：从HIS系统中读取病人病区内的管理，包括分配床位、管床医生，出院处理。

3) 护理查房：整体查阅病人的病历资料。

3.3.2护理记录

1) 体温单：填写住院病人的体温信息。并能够打印存档。系统可以根据护理病历书写规范要求，提供各个时间点的体温单整体录入功能。

2) 危重护理单：可以填写病人的危重护理单。并能够打印存档。

3) 单项监测单、糖尿病血糖监测单等特殊护理单据：填写病人的监测数据，并能够打印存档。

4) 断肢（指）再植观察记录、新生儿监护单、产时记录及待产记录等专科记录单：填写病人的监测数据，并能够打印存档。

3.3.3其它

1) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

2) 护士病历查阅：可以在线查看医生书写的各种住院病历内容，包括入院记录、病程记录、谈话记录、手术资料、操作记录、会诊记录、出院记录、病案首页等。

3) 提供各种查询统计功能。

3.3.4辅助功能

1) 提醒：可以进行护理病历时效性及完整性的校验并给出明确的书写提醒。

3.4医务、护理管理工作站

    包括医务科工作站、质控科、护理部工作站等职能科室工作站内容。

3.4.1质量控制

1) 根据江苏省医疗书写规范标维护；

3.4.2权限维护

1) 用户维护：定义系统用户的权限。

3.4.3其他

1) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

2) 修改痕迹查看：可以在线查看病人病历的历次修改记录。

3) 消息交互：可以在线发送消息，也可查阅消息反馈。

4) 病历冻结：对于有医疗纠纷的病人，可以进行病历的锁定处理，对于被锁定的病历，仅允许新增项目，不允许对原有书写内容进行修改。

5) 提供各种查询统计功能。