2.1 系统功能

2.1.1 住院医生工作站

2.1.1.1 病历资料

1) 基本信息：填写、修改病人的基本信息。其中，可以从HIS系统中获得患者入院时在HIS中录入的基本信息。

2) 入院记录：可以填写住院病人的入院记录。要求系统可以提供知识元素模板、文本模板两种输入模式，方便填写。并能够打印存档。系统应该支持不同科室对应不同的病历样式。

3) 首次病程记录：填写住院病人的首次病程记录。系统提供整体模板功能，方便填写。并能够打印存档。

4) 病程记录：填写住院病人的病程记录。包括病程记录、上级医生查房记录、术后病程记录、诊疗操作记录等。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档，同时支持续打功能。

5) 谈话记录：可以方便地选择输入各种谈话记录内容，并按照需求进行打印输出，谈话记录可以交由院方根据需求对模板进行扩展和修改。

6) 操作记录：可以方便地输入各种操作记录内容，并进行打印输出处理，要求操作记录可以交由院方根据需求对模板进行扩展和修改。

7) 会诊资料：申请人员可以在线填写会诊申请，会诊科室人员可以在线查看到会诊病历并进行会诊记录的填写。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。被请求会诊科室应具备实时提醒功能。

8) 死亡记录：填写病人的死亡资料（包括死亡记录、死亡讨论）。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

9) 出院小结：填写病人的出院小结。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

10) 病案首页：按照卫生部门要求，自动从其它地方带入首页组成项目内容，也可以逐项填写（或修改），并打印存档。

11) 支持查询病人就诊历史就诊资料。

2.1.1.2医嘱

    在HIS方可以提供引用支持的前提下，将医院当前HIS使用的医嘱下达模块嵌入到电子病历系统中。

2.1.1.3医学辅助检查

1) 检验：与LIS系统进行数据交换，能够查阅结果。需要和LIS系统进行接口工作。

2.1.1.4手术资料

1) 手术：可以进行术前讨论、术前谈话、手术记录、术后谈话、术后小结等内容的编辑，这些内容都需按照医院的要求进行维护，其中术前讨论要求可以对应多次，术前谈话内容可以跟特定科室特定手术相对应，支持以图文并茂的形式进行手术资料的输出。

2.1.1.5护理资料查阅

1) 一般护理记录单：查阅病人的一般护理记录单。

2) 体温单查阅：可查阅病人的体温单。

3) 特护记录查阅：查阅病人的特护记录单。

4) 入院评估单查阅：可以查阅入院评估单内容。

5) 特殊科室护理单查阅：支持产科等特殊科室护理单据的调阅查看处理。

2.1.1.6权限维护

1) 角色维护：维护系统使用者的角色功能。

2) 用户维护：定义系统用户的角色。

2.1.1.7其他

1) 查房：整体查阅病人的病历资料。

2) 病历归档：对已经完成的病历进行归档。

3) 院感申请：可以在线进行院感申报处理。

4) 重点病人申报：可以进行重点病人申报处理。

5) 病案查询：查阅出院病人的病案。

6) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

2.1.1.8辅助功能

1) 待归档：在病人出院后，病历未归档前，可以补充填写病历资料。

2) 提醒：病历资料填写的提醒。

3) 帮助：联机帮助功能。

2.1.2 住院护士站

2.1.2.1 基本工作

1) 基本信息：从HIS系统中读取、修改病人的基本信息。

2) 护理查房：整体查阅病人的病历资料。

2.1.2.2检验报告查看

1) 检验报告查看：可以在线进行检验报告查看。

2.1.2.3护理记录

1) 一般护理记录单：填写住院病人的一般护理记录单。系统提供模板功能，方便填写。并能够打印存档。

2) 体温单：填写住院病人的体温信息。并能够打印存档。系统可以根据护理病历书写规范要求，提供各个时间点的体温单整体录入功能。体温单打印输出必须严格按照本地的护理病历书写规范要求。

3) 危重护理单：可以填写病人的危重护理单。并能够打印存档。

4) 入院评估单：提供各个科室的入院评估单的录入和输出处理。

2.1.2.4动态观察表

1) 动态观察表：可以填写住院病人的各类动态观察表。并能够打印存档。实施过程可以按照医院要求增加。

2.1.2.5权限维护

1) 角色维护：维护系统使用者的角色功能。

2) 用户维护：定义系统用户的角色。

2.1.2.6其它

1) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

2) 医生病历查阅：可以在线查看医生书写的各种病历内容，包括入院记录、病程记录、谈话记录、手术资料、操作记录、会诊记录、出院记录、病案首页等。

3) 提供各种查询统计功能。

2.1.2.7辅助功能

1) 提醒：可以进行护理病历时效性及完整性的校验并给出明确的书写提醒。

2) 帮助：联机帮助功能。

2.1.3 医务管理工作站

    包括医务科工作站、感控科、护理部工作站等职能科室工作站内容。

2.1.3.1质量控制

1) 病历完成时限设置并自动提醒与记录：

Ø 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

Ø 首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

Ø 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

Ø 日常病程记录对病情稳定的患者，至少2天记录1次。

Ø 日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少3天记录1次。

Ø 病危患者病程记录每天至少1次。

Ø 病重患者病程记录每2天至少1次。

Ø 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

Ø 手术记录应当在术后24小时内完成。

Ø 阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。

Ø 出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

系统自动对以上限时进行实时监测，并提供多种提醒与统计报表功能，确保输出之病案质量具有较高水准。

2) 病历书写质量评分标准设置

3) 病历文档书写质量监控

4) 完整性监控

5) 病历书写质量评估（评分）

6) 特殊病人监控

7) 危重病人监控

8) 手术病人监控

2.1.3.2 院感控制

1) 对于各科室上报的院感申请进行审核。

2) 对上报数据中的院感部位、手术切口感染率等信息进行查询统计。

2.1.3.3权限维护

1) 角色维护：维护系统使用者的角色功能。

2) 用户维护：定义系统用户的角色。

2.1.3.4其他

1) 密码修改：进行个人登录密码的修改。

2) 修改痕迹查看：可以在线查看病人病历的历次修改记录。

3) 消息交互：可以在线发送消息，也可查阅消息反馈。

4) 病历冻结：对于有医疗纠纷的病人，可以进行病历的锁定处理，对于被锁定的病历，仅允许新增，不允许对原有书写内容进行修改。

2.1.4 临床路径

Ø 可以维护临床路径的准入条件、每个阶段的执行内容；

Ø 可以输入每个阶段的执行结果；

Ø 支持变异及退出处理；

Ø 提供国家要求的常规报表输出。

Ø 协助院方上线1个病种的路径。

2.1.5诊断与ICD10

Ø 完整的诊断管理模式，支持入院诊断、修正诊断、出院诊断的分类管理；

Ø 支持ICD-10诊断名、ICD10疾病编码的自动录入；

Ø 支持诊断与其他信息的联合检索

2.1.6系统接口

由乙方负责提出相关接口方案，甲方负责协调HIS、LIS厂商，配合进行系统接口的开发。最终目标如下：

Ø 与甲方HIS系统集成，以达到ADT业务功能数据不重复输入，并保持数据同步。

Ø 与甲方LIS系统集成，检验数据从LIS系统中自动导入电子病历系统。

Ø 与甲方PACS系统集成，检查数据从PACS系统中自动导入电子病历系统。

1. 详细计划