典型案例

住院电子病历需求

2024-03-02
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住院电子病历相关
1、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。
2、支持医师对患者住院信息等查询。
3、提供医院、科室、医师常用临床项目字典、支持医师按国际疾病分类标准诊断，支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 
4、支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。
5、电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺
，标点正确。
6、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。
7、完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。
8、支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数
据信息能自动标记在体温单相应项目栏。
9、病历打印支持自动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式应符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。
10、开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。
11、开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。
12、依据《江苏省医院住院病历质量判定标准》，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。
13、有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；
14、开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查
15、病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。
16、应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大手术报告审批，确保医疗安全。 
17、开展医疗不良事件、药物不良反应病例网上直报，实时汇总上报信息。
18、疾病分类代码（ICD—10）、手术分类编码（ICD-9 CM-3）
19、记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟记录日期使用阿拉伯数字记录。
20、按就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。
21、能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动或手动归档。
22、系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置有相应权限。
23、 系统提供登录人员电子签名；为电子认证预留接口。
24、系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员无法对别人书写的病历段落进行修改。
25、建立工作参数修改、数据字典维护、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。
26、电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。
27、系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。
28、系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后只能进行浏览，不能修改。
29、建立病人的信息长期保存机制，随时提供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。
30、各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统提供信息不共享设置功能。


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